| 索引号： | 67092399-8/201806-60150 | 信息分类： | 上级政策解读 |
|---|---|---|---|
| 内容分类： | 综合政务,国民经济管理、国有资产监管,市场监管、安全生产监管,卫生、体育、医疗,劳动、人事、监察、社保,公民,投资者,妇女儿童,残疾人,公告,青少年,中年,老年,其他,TXT,JPG,PDF | 发文日期： | 2018-06-05 |
| 发布机构： | 颍州区城乡医保中心 | 生成日期： | 2018-06-05 |
| 生效时间： | 2018-06-05 | 废止时间： | 2018-06-05 10:52:44 |
| 名称： | 《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》政策解读 | ||
| 文号： | 关键词： | ||
| 转载网址： | 转载日期： | ||
《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》政策解读
一、出台背景
为了规范基本医疗保险监督管理，保障基本医疗保险基金安全，维护参加基本医疗保险人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，结合本省实际，制定《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》，自2018年6月1日起施行。
二、参保与缴费/法律责任
机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体工商户等组织（以下统称用人单位）的全日制从业人员应当依法参加职工基本医疗保险。用人单位和职工应当按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员和其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家和省有关规定缴纳基本医疗保险费。
城乡居民按照国家和省有关规定参加城乡居民基本医疗保险。
参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员，以下统称为参保人员。
用人单位在参保缴费时，不得有下列行为：
（一）不按规定办理职工基本医疗保险参保登记、缴费或者变更手续；
（二）财务会计报表不真实，瞒报、少报职工工资总额或者参保人员信息；
（三）出具虚假劳动人事关系证明；
（四）截留或者挪用参保人员缴纳的职工基本医疗保险费；
（五）其他违法违规行为。
用人单位违反此条规定的，由医保行政部门责令改正；骗取医疗保险待遇的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
参保人员不得以伪造户籍、学籍、劳动人事关系或者冒用他人资料等方式参加基本医疗保险。
参保人员违反此条规定的，由医保行政部门责令改正；骗取医疗保险待遇的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
经办机构应当按照平等自愿、协商一致的原则，与符合条件的医疗机构、零售药店签订服务协议，建立医疗费用结算关系。经办机构应当在协议签订后的15日内报同级医保行政部门备案。
医保行政部门应当建立医保服务管理制度，将基本医疗保险监管延伸到签订协议的医疗机构、零售药店（以下分别简称协议医疗机构、协议药店）的医疗、医药服务行为。
省医保行政部门应当制定医疗机构、零售药店协议管理办法及服务协议示范文本。协议约定的服务期限不得少于1年。
协议医疗机构及其人员为参保人员提供基本医疗保险医疗服务，应当遵守下列规定：
（一）核验基本医疗保险凭证、身份证明；
（二）提供规范、合理的医疗服务；
（三）执行医疗服务价格规定；
（四）执行基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录管理规定；
（五）执行基本医疗保险费用结算制度；
（六）主动出具医疗费用单据及相关资料；
（七）关于基本医疗保险管理的其他有关规定。
协议医疗机构及其人员使用基本医疗保险基金支付范围以外的药品、医疗服务项目的，应当事先向参保人员或者其家属说明并经其同意，急诊、抢救等特殊情形除外。
协议医疗机构及其人员为参保人员提供基本医疗保险医疗服务，不得有下列行为：
（一）无正当理由拒绝为参保人员提供医疗服务；
（二）将应当由基本医疗保险基金支付的费用转由参保人员个人负担；
（三）无正当理由拒绝实时联网结算，不为参保人员提供结算单据；
（四）超出执业范围提供基本医疗保险医疗服务；
（五）使用参保人员个人账户资金支付基本医疗保险基金支付范围以外的费用，或者套取个人账户资金；
（六）将非参保人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围，或者通过串换疾病诊断、药品、医疗服务项目等手段将基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用纳入支付范围；
（七）违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，为参保人员提供过度或者无关的检查、治疗，造成基本医疗保险基金损失；
（八）将基本医疗保险结算信息系统提供给非协议医疗机构使用，或者将基本医疗保险业务交由非协议医疗机构办理；
（九）采取挂床住院、分解住院、叠床住院等手段骗取基本医疗保险基金；
（十）采取虚假住院或者虚假治疗等手段骗取基本医疗保险基金；
（十一）伪造、变造医疗文书、财务账目、药品（医用材料）购销凭证等材料骗取基本医疗保险基金；
（十二）违反药品或者医疗服务价格管理规定，擅自提高收费标准或者分解收费、重复收费，骗取基本医疗保险基金；
（十三）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
协议医疗机构违反此条规定的，由医保行政部门责令限期改正，逾期不改的，按照协议约定暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议医疗机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由医保行政部门依法吊销其执业资格。
协议药店及其人员为参保人员提供基本医疗保险药品销售服务，应当遵守下列规定：
（一）核验基本医疗保险凭证、身份证明；
（二）按照基本医疗保险用药管理规定配药；
（三）执行药品价格管理规定；
（四）执行基本医疗保险费用结算制度；
（五）主动出具医药费用单据；
（六）关于基本医疗保险管理的其他有关规定。
协议药店及其人员为参保人员提供基本医疗保险药品销售服务，不得有下列行为：
（一）编造医疗文书或者医学证明骗取基本医疗保险基金；
（二）违反基本医疗保险有关规定，串换药品（医用材料、器械）或者将药品（医用材料、器械）以外的其他物品纳入基本医疗保险费用结算；
（三）为他人利用基本医疗保险凭证套取基金提供帮助；
（四）冒用参保人员名义进行基本医疗保险费用结算，或者伪造参保人员购买记录骗取基本医疗保险基金；
（五）与非协议药店串通，将非协议药店发生的费用纳入基本医疗保险信息系统结算或者基本医疗保险个人账户支付；
（六）骗取、协同骗取基本医疗保险基金的其他行为。
协议药店违反此条规定的，由医保行政部门责令改正，逾期不改的，按照协议约定暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议药店处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由医保行政部门依法吊销其执业资格。
经办机构应当依法履行基本医疗保险经办服务职责，不得有以下行为：
（一）违规签订服务协议或者故意拖延、拒绝与符合条件的医疗机构、零售药店签订服务协议；
（二）应当中止或者解除服务协议而未中止或者解除；
（三）克扣或者无正当理由不按时支付基本医疗保险基金；
（四）丢失或者篡改基本医疗保险基金记录；
（五）骗取或者协助他人套取、骗取基本医疗保险基金；
（六）违规收取资料费、评估费等费用，或者利用职务便利收受财物；
（七）未按规定将违反基本医疗保险规定行为的线索和证据移交有关部门；
（八）未依法履行基本医疗保险经办服务职责的其他行为。
经办机构及其工作人员违反此条规定的，由医保行政部门责令改正；给基本医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
参保人员就医或者购药，应当遵守下列规定：
（一）持本人基本医疗保险凭证、身份证明就医购药；
（二）按照规定办理异地转诊转院、急诊抢救手续；
（三）关于基本医疗保险管理的其他有关规定。
县级以上人民政府应当督促有关部门依法履行监督管理职责，采取日常监督和专项监督相结合、现场监督检查和非现场监督检查相结合等方式，加强对基本医疗保险的监督检查。
县级以上人民政府医保行政部门应当整合监督职能，明确相关内部机构分工和责任，通过调查、稽核和备案审查等方式，对医疗保险经办机构、协议医疗机构、协议药店、用人单位、参保人员遵守基本医疗保险管理规定的行为进行监督检查。
医保行政部门开展监督检查时，可以依法采取下列措施：
（一）进入与监督检查事项有关的场所进行调查，询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对有关问题作出说明、提供有关材料；
（二）查阅、记录、复制与基本医疗保险医疗医药服务和基本医疗保险基金支付管理有关的资料和数据，在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下可以先行登记保存；
（三）根据监督检查工作需要，委托会计师事务所等专门机构和有关专家对用人单位缴费情况、协议医疗机构与协议药店使用基本医疗保险基金情况进行核查；
（四）对骗取基本医疗保险基金或者可能造成基金损失的行为予以制止并责令改正。
被监督检查的单位和个人应当予以配合和协助，如实作出说明、提供有关资料，不得谎报、瞒报，不得拒绝、阻碍监督检查。
任何单位和个人有权举报、投诉基本医疗保险活动中的违法行为。
医保行政部门和其他有关部门以及经办机构对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当及时受理，依法处理；对不属于本部门、本机构职责范围的，应当在3个工作日内书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理，不得推诿。
举报属实，为查处重大基本医疗保险违法行为提供线索的举报人，由医保行政部门、经办机构或者其他有关部门予以奖励。（转自安徽省人民政府发布）
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