关于印发《颍州区城乡居民医疗保险慢性病用药实施方案（试行）》的通知

颍州区各定点医疗机构：

为进一步规范颍州区参保慢性病患者就诊，加强医保基金监管，确保慢性病患者方便、快捷、高效地享受城乡医保政策。现将《颍州区城乡居民医疗保险慢性病用药实施方案（试行）》下发给你们，请按照文件要求，认真贯彻执行。

颍州区城乡居民医保中心

2018年5月29日

颍州区城乡居民医疗保险慢性病用药

实施方案（试行）

第一章  总则

第一条  为保障患有慢性病参保人员的基本医疗，减轻慢性病参保人员的经济负担，加强基金管理，方便参保人员就医购药，深化医保支付方式改革，根据国家医改方案要求和《阜城三区新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿方案（2018版）》、《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法（试行）》、《颍州区农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》，结合我区实际，制定本办法。

第二条  慢性病是指参加城乡基本医疗保险的人员因患疾病需长期门诊治疗和药物支持，按规定其门诊医疗费用由统筹基金支付的医保病种。

第二章  慢性病病种

第三条  （一）常见慢性病范围包括：1.高血压（Ⅱ、III级）2.肾病综合征3.心脏病并发心功能不全  4.冠心病  5.心肌梗塞 6.脑出血及脑梗塞恢复期  7.慢性阻塞性肺气肿及肺心病  8.慢性溃疡性结肠炎  9.慢性活动性肝炎10.慢性肾炎 11.糖尿病 12.甲状腺功能亢进 13.甲状腺功能减退 14.癫痫 15.帕金森氏病 16.风湿 （类风湿）性关节炎 17.重症肌无力 18.结核病19.免疫性血小板减少性紫癜  20.硬皮病21.银屑病22.白癜风23.艾滋病机会性感染  24.白塞氏病25.强直性脊柱炎26.肌萎缩27.慢性支气管哮喘28.脑瘫 （小于7岁）29.精神障碍（非重性）30.结缔组织病31.腰椎间盘突出32.股骨头坏死 33.骨与关节结核34.严重阿尔茨海默病 35.丹毒36.痛风。

（二）特殊慢性病范围包括：1.再生障碍性贫血 2.白血病3.血友病 4.重性精神病5.恶性肿瘤放化疗6.慢性肾功能不全透析治疗7.器官移植抗排治疗8.心脏换瓣膜术后9.血管支架植入术后等10.肝硬化（失代偿期）11.肝豆状核变性12.系统性红斑狼疮13.淋巴瘤骨髓瘤14.骨髓增生异常综合征15.透明肺16.耐多药肺结核病。

上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用，其鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

（三）贫困人口慢性病范围包括：常见慢性病36组，特殊慢性病14组。常见慢性病包括以下病症：1.高血压（Ⅱ、Ⅲ期）2.心脏病并发心功能不全3.冠心病4.心肌梗塞5.脑出血及脑梗塞恢复期6.慢性阻塞性肺疾病7.慢性溃疡性结肠炎8.慢性活动性肝炎9.慢性肾炎10.糖尿病11.甲状腺功能亢进12.甲状腺功能减退13.癫痫14.肝豆状核变性15.帕金森氏病16.风湿（类风湿）性关节炎17.重症肌无力18.银屑病19.股骨头坏死20.丹毒21.海默尔综合症22.痛风23.结核病24.强直性脊柱炎25.免疫性血小板减少性紫癜26.硬皮病27.晚期血吸虫病28.白癜风29.艾滋病机会性感染30.白塞氏病31.肌萎缩32.支气管哮喘33.精神障碍（非重性）34.肾病综合征35.结缔组织病36.脑性瘫痪（小于7岁）。特殊慢性病包括以下病症：1.肝硬化失代偿期2.系统性红斑狼疮3.再生障碍性贫血4.白血病5.血友病6.重性精神病7.恶性肿瘤放化疗8.慢性肾功能不全透析治疗9.器官移植抗排治疗10.心脏换瓣膜术后11.血管支架植入术后12.淋巴瘤13.骨髓瘤14.骨髓增生异常综合征。

第三章  申报鉴定

第四条  参保人员首次申请慢性病，到颍州区政务服务中心、九龙镇为民服务中心、三塔集镇为民服务中心、三十里铺镇为民服务中心，领取并填写《颍州区慢性病申请认定表》,按要求附相关资料，颍州区城乡基本医疗保险管理中心统一组织专家对首次提出申请的参保人员进行鉴定。

第五条  经鉴定符合慢性病条件的参保人员，由颍州区城乡基本医疗保险管理中心统一制发《慢性病就诊本》（以下简称《就诊本》），参保人员因认定病种发生的符合规定的门诊医疗费用，由医疗保险统筹基金支付。

第六条  慢性病《就诊本》实行限期管理，有效期因病情而定，超过期限的《就诊本》自行作废,停止享受慢性病待遇。参保人员因病情需新增病种或更换病种的按首次申报对待。

第四章  就医管理

第七条  慢性病人员应到定点医疗机构购药。

第八条  慢性病人员到定点医疗机构就诊时，需提供《就诊本》、身份证和专用处方。定点医疗机构在为慢性病人员提供医药服务时，应认真核对其身份，发现身份不符时，应拒绝记账，不得享受慢性病待遇。对长期卧床不起的慢性病人员可通过定点医疗机构向颍州区城乡基本医疗保险管理中心申请“代述批准”，经批准后家属可以持病人《就诊本》（盖有颍州区慢性病代述批准章）、身份证和专用处方，代诉病人病情开药。

第九条  定点医疗机构接诊医师应根据病情合理施治，合理用药，不得超范围用药、超剂量用药或超病种用药，不得滥用辅助药；慢性病人员不得点名要药，慢性病人员和定点医疗机构工作人员不得弄虚作假、串换药品。一次处方量按照口服药一般不超过15天，最长不超过一个月，中草药不超过7剂，静脉输液不超过3天，疗程控制在15天以内的原则用药。同类药合并使用时不超过2种，抗菌类药不超过2种。同一病种同时使用中成药和中草药的，医保基金只支付一种。注射制剂须在定点医疗机构购买使用，原则上不准带回。为参保人员开具专用处方时，应书写规范，如实填写姓名、定点医疗机构、身份证号和认定病种，并进行慢性病就诊本用药登记（定点医疗机构名称、时间、医师签名）。使用自费药品及治疗不属于慢性病认定病种的用药，应使用非专用处方并另外开具医疗收费票据，费用由病人负担。病人就医购药时，定点医疗机构接诊医生应通过专用处方等查看上一次病人购买的药品是否用完或即将用完，如剩余药品超过五天量，不得重复开药拿药（特殊情况经颍州区城乡基本医疗保险管理中心批准的除外）。

第十条  慢性肾功能衰竭血液透析患者应固定一家定点医院作为自己的门诊透析治疗医院，定点医院透析科应根据病人个体情况制定出个体化透析方案，由科主任签字及医院医保办盖章，病人每次透析后，应在透析治疗表上签字。定点医院要建立慢性病人员个人透析治疗病历档案，由透析科保存备查。

第十一条  再生障碍性贫血、血友病和肾脏、骨、骨髓移植等特殊慢性病病种患者应到非预警医疗机构就医购药。

第十二条  慢性病专用处方由颍州区城乡基本医疗保险管理中心统一印制，处方一式三联，按顺序编号。专用处方一人一次限领一本，由发放定点医疗机构负责登记领取人信息（定点医疗机构、姓名、身份证号码、领取时间和处方起止编号等），专用处方按顺序使用，作废处方应有标记，不得随意损毁、缺页。处方本用完后，慢性病人员凭旧处方本到定点医疗机构换发新处方本，发放处方本的定点医疗机构在病人换领新处方本时，应审核旧处方本有无缺页，如有缺页，病人应说明情况，登记后换发新处方本。处方本如有遗失，病人应到定点医疗机构说明情况，登记后重新领取处方本，原处方本作废。定点医疗机构每月将专用处方本发放情况及回收的旧处方本报颍州区城乡医保管理中心审核，旧处方本由定点医疗机构保存2年以上备查。

第十三条  定点医疗机构应严格按照规定为慢性病人员提供质优、价廉、方便、快捷的医疗服务。

第五章  待遇与结算

第十四条  慢性病用药范围和诊疗服务项目，按照《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2018年版）及颍州区基本医疗保险诊疗项目及有关规定执行。

第十五条  慢性病门诊医疗费用支付，不设起付线，不分段计算，所发生的符合规定的医药费用，其补偿费用的补偿比例为65%，年度封顶5000元。特殊慢性病患者的门诊费用补偿，可定期累计，执行门诊就诊最高类别医院普通住院补偿政策（含保底补偿政策）。贫困人口常见慢性病门诊，在区域内医疗机构门诊就诊，免起付线，在年度限额内按病种实际补偿比提高至75%。贫困人口特殊慢性病门诊，在省内医疗机构门诊就诊，免起付线，按照就诊医疗机构住院补偿政策执行。原基本医保个别病种较高补偿待遇政策继续执行。

第十六条  慢性病人员在定点医疗机构就医购药，其门诊医疗费用属于个人自付的，由参保人员个人现金结算；属于统筹基金支付的，由定点医疗机构即时结报。

第十七条  定点医疗机构应严格遵守《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等政策法规，如有违反，颍州区城乡基本医疗保险管理中心应扣除或追回违规费用，并依照有关规定，视情节轻重给予约谈警告、扣减当月基金补偿费用、暂停协议资格等处理，情节严重触犯法律的移交司法部门处理；涉及到的医务人员、经办人员构成犯罪的，同样依法追究法律责任。慢性病病人如有违反医保政策的行为，颍州区城乡基本医疗保险管理中心将追回违规费用，并依照有关规定，视情节轻重给予暂停享受慢性病待遇3-6个月等处理，情节严重触犯法律的移交司法部门处理。定点医疗机构遵守慢性病管理规定的情况，列入年度考核。

第十八条  慢性病人员发生的下列门诊医疗费用统筹基金不予支付：

（一）超出颍州区城乡居民基本医疗保险统筹基金与慢性病费用支付范围的用药及诊疗项目发生的医疗费；

（二）不属于认定病种所发生的医疗费；

（三）在非慢性病定点医疗机构发生的医疗费；

（四）按规定未使用专用处方发生的医疗费；

（五）超过正常剂量、用量的药品费；

（六）住院期间在门诊发生的慢性病医疗费;

（七）传抄方、秘方所发生的医疗费；

（八）其他按医疗保险规定统筹基金不予支付的费用。

第十九条  在一个医保年度内，由统筹基金支付的慢性病费用与支付的住院费用合并计算，超过统筹基金年最高支付定额以上的部分，统筹基金不再支付。

第六章  附则

第二十条  慢性病病种、鉴定标准、费用支付范围由颍州区城乡基本医疗保险管理中心结合我区情况制定和调整，慢性病的申报鉴定具体管理办法由颍州区城乡基本医疗保险管理中心制定。

第二十一条  本办法由颍州区城乡基本医疗保险管理中心负责解释。

第二十二条  本办法自2018年6月1日起施行，以往文件中相关规定与本办法不一致的，按本办法规定执行。