颍州区城乡医保中心2018年上半年工作总结暨下半年工作计划

2018年城乡医保中心认真贯彻落实党的十九大精神，紧紧围绕省、市、区工作部署，立足于区情实际，按照十九大报告提出的“兜底线、织密网、建机制”的要求，始终坚持以“巩固成果、完善制度、规范管理”为重点，以保障基金安全运行为中心，以服务群众和监管控费为抓手，继续开展区域医共体建设，深入推进按病种付费、临床路径管理等支付方式改革，稳步推进大病保险，积极试行商业保险经办基本医保业务，认真落实健康脱贫“351”、“190”政策，率先实施“全民综合医疗再保障工程”，不断提高群众的受益面和受益度。现将上半年城乡医保工作总结如下：

一、基本情况

（一）基金筹集、使用

2018年全区参保691252人，按人均筹资670元标准计算，全区共筹集医保基金46313.84万元。

1-5月份全区受益375029人次，基金支付19855.15万元。其中，住院37036人次，基金支付15361.65万元；慢性病受益39483人次，基金支付1723.82万元；门诊受益249052人次，基金支付593.77万元；其他补偿受益49458人次，基金支付2175.91万元。

1-5月份大病保险受益4037人次，支付1086.85万元。

（二）重点运行指标

1、住院率

2018年1-5月份全区住院率为5.36%，同比去年下降0.29个百分点。其中：九龙镇、袁集镇、马寨乡、西湖景区同比去年降幅超过1%，三塔集镇、京九办事处、王店镇、鼓楼办事处、文峰办事处与去年同期相比均不同程度上涨。

2、住院实际补偿比

    2018年1-5月份住院实际补偿比60.18%，较去年同期65.53%下降5.35个百分点。其中：区级医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）只有西湖镇卫生院、程集镇中心卫生院、颍西社区卫生服务中心住院实际补偿比上升，其他均不同程度下降。

3、住院次均费用

2018年1-5月份住院次均费用7113元，同比去年5756元增长1357元，增长幅度23.58%。

区外医疗机构、区级医疗机构、乡镇卫生院次均费用分别为9209元、5318元、1611元，较去年同期的8440元、5384元（含二院）、1501元分别增长769元、-66元、110元，增长幅度分别为9.11%、-1.23%、7.33%。

4、住院总费用

2018年1-5月份全区参保群众住院总费用为26344.71万元，较去年同期增长4275.73万元，同比增长19.37%。其中，乡级、区级、区外医疗机构总费用分别为790.17万元、5514.82万元、20039.72万元，与去年同期相比分别增加了-740.17万元、-150.31万元、5166.21万元，增长幅度分别不-48.37%、-2.65%、34.73%。

5、住院人次及补偿金流向

2018年1-5月份全区住院人次同比下降2.04%，基金支出同比上涨11.59%。全区乡级住院人次、基金支出同比大幅下降，区级住院人次、基金支出与去年同期基本持平，我区患者外流严重，区外就诊率处于较高水平，区外住院人次、基金支出占比较大。

二、上半年工作开展情况

（一）以政策宣传为主线，进一步提高了社会关注度和政策影响力。

为全面提高群众对城乡医保、大病保险、健康脱贫政策及“再保障”工程的认知程度，熟悉报补流程，今年以来，城乡医保中心不断更新观念、拓展宣传模式和宣传渠道。拉近了与患者之间的距离，深入了解患者政策需求，有效提升了参保群众医保政策知晓率与满意度。2018年在市卫计委开展的第一季度城乡医保满意度调查中，颍州区城乡医保取得了政策满意度100%、报销结果满意度95.56%的优异成绩。

（二）以深化医改为契机，继续全面推进区域医疗服务共同体建设。

2018年为进一步整合区域医疗资源，提升基层服务能力，推动医疗卫生工作重心下移，促进优质资源下沉，更好地实施分级诊疗和满足群众健康需求，充分发挥医保对医疗服务供需双方的引导作用，医保基金按照“超支原则不补、结余全部留用”的原则，对医共体实行按人头总额预算包干支付方式。组建了以阜阳市第六人民医院牵头的“六院”医共体、阜阳市中医院代管的京九医联体及三塔集、袁集、九龙独联体。构建起县乡村三级联动的县域医疗服务体系，较为科学的分工协作机制和较为顺畅的转诊机制初步形成，做到了未病早预防、小病就近看、大病专家治、慢病有管理、转诊帮对接、费用能降低。

（三）以控制费用不合理增长，扩大群众受益面为目标，深入推进医保支付方式改革。

为进一步规范医疗服务行为，有效控制医疗费用不合理增长，提高群众受益面。城乡医保中心在辖区内认真落实“同病同价”政策，完善按病种付费方案，区级医院全面推行临床路径。同时，根据我区实际情况，科学合理设定“观察门诊”方案，有效减少医保基金支出，保障群众得到更多实惠。2018年阜阳市第六人民医院按病种付费执行率达到53.1%，较上年同期提高5.3个百分点。

（四）按照管办分开、政事分开的要求，积极试行商业保险经办基本医保。

继2014年商业保险经办大病保险业务、2017年经办基本医保非即时结报业务后，2018年区政府以政府购买服务的形式，按照管办分开、政事分开的要求全面试行商业保险经办基本医保业务。经办过程中，城乡医保中心对商保机构提供全面数据对接服务并进行全方位业务指导、培训；指导商保机构建立健全架构、优化流程设计；制定实施《2018年度国元保险公司经办颍州区城乡居民基本医保业务监督考核办法》，加强日常督导、密切衔接，全方位掌握商保公司的实时运作情况的同时，对业务规范性、报补及时性、档案完善性等方面进行每月抽查，年度进行综合考核。逐步探索建立政府主导、市场运作、管办分开、适度竞争、管理科学、便民惠民的城乡居民基本医保经办管理新机制。

（五）严格执行健康脱贫“351”、“190”政策，认真落实“双包责任制”。

1、严格执行健康脱贫“351”、“190”政策。城乡医保中心严格按照省、市、区健康脱贫政策文件要求，及时进行医保信息系统维护，确保全区23885名贫困人口享受健康脱贫待遇。同时，强化贫困人口对健康脱贫政策的宣传，加大对定点医疗机构健康脱贫领域的专项督查力度，主动接受患者监督、群众监督、社会监督。对医疗机构、责任医生和贫困患者的违规行为，及时查处，严肃问责。

截止5月底，全区贫困人口受益68578人次，合计基金支付3554.11万元。其中：医保基金支付2822.51万元、大病保险支付232.79万元（1465人次）、民政救助支付330.59万元（6486人次）、政府兜底60.37万元（1090人次）、“190”扶贫补充支付107.85万元（15538人次），贫困人口住院综合报补比例87.13%，贫困人口慢性病“190”补充医保报补比例97.42%。

2、认真落实“双包责任制”。2018年城乡医保中心对照单位实际，从强化“四个意识”，落实责任到位，工作措施精准，工作作风扎实等几个方面认真做好单位包村工作。单位主要领导每季度要到包保村进行专题调研，了解包保村的现实需求，排查问题，并形成书面材料。每位帮扶责任人都要认清帮扶责任人工作任务，每月不少于一次入户帮扶，进村入户开展大排查、大走访，因户、因人施策，因致贫原因、类型梳理适用政策，详细制定完善帮扶措施，帮助帮扶对象做到“五清”、“三知晓”、“四净两规范”。对帮扶过程中发现的问题及帮扶对象的合理需求要做到有记录、有汇报、有结果。

2018年5月底，组织开展“助力精准脱贫攻坚 关爱贫困留守儿童”活动，为河水社区 15名、七渔河社区5名建档立卡贫困留守儿童送上节日的问候及学习用品、慰问金。

（六）为切实减轻重特大疾病患者负担，率先实施“健康脱贫全民综合医疗再保障工程”。

2018年颍州区率先实施“健康脱贫全民综合医疗再保障工程”。由区政府为颍州区城乡居民参保群众，按每人26元标准设立专项基金，按照规定的比例支付保障对象“再补偿”“再补充”费用，由商业保险公司承办并实行“一站式”结算服务。

截止5月底，“再保障”工程受益 521人次（306人），“8579”再补偿支付187.22万元，“1567”再补充支付66.87万元，合计报补比例79%。切实解决了群众担心的看病难、看病贵的问题，从源头控制因病致贫现象发生，增强群众幸福感、安全感，提升民生工作满意度。

（七）以规范运行和加强监管为核心，确保基金安全平稳运行。

1、扩充监管方式。一是成立专项督查小组，不定期对定点医疗机构进行日常巡查，对免起付线人员、贫困人口就诊进行重点检查；二是对挂床住院进行夜间突击检查；三是结合系统数据分析重点可疑指标，采取专项督查；四是对民营医疗机构收治患者进行100%电话回访，并对可疑问题群众举报投诉问题联合相关部门进行入户调查核实。

2、严抓整改落实。每次检查都要做到事前有组织、过程有监督、事后有结果，对违规行为采取“零容忍”态度。安排专人对每次检查结果进行跟踪处理，对违规医疗机构要做到违规资金有扣回、落实整改有回复。对整改不到位、屡次违规的单位，将对其做出暂停其即时结报、暂停或取消其协议资格，情节严重的，移交公安机关处理。

3、建立长效机制。始终把制度建设放在突出位置，针对日常工作中发现的薄弱环节，进一步完善规章制度，加大对制度落实情况和执行力度的监督检查。已经逐步形成了“以制度为根本，以督查为纽带，以落实为要务，以促进基本医保发展、维护参保群众利益、确保基金安全为目的”的领导到位、措施到位、责任到位的医保资金监管长效机制。

三、存在的主要问题及原因分析

（一）主要问题

当前，我区住院人次仍然处于较高水平，住院总费用、次均费用、基金支出相较于去年同期均大幅上涨，住院病人及基金支出区外占比较重，医疗机构及贫困患者健康脱贫政策执行不严格，造成了医保基金支出的过快增长。

（二）原因分析

1、不能严格执行双向转诊、分级诊疗政策，造成了大量患者小病大养，无序流向市级、省级医疗机构。

2、诊疗形为不规范。各级医疗机构均不同程度的存在“降低入院标准”、“小病大治”、“门诊转住院”、“挂床住院”等现象；部分医疗机构过度检查、过度治疗、滥用抗生素、辅助用药等行为屡禁不止；部分医疗机构执业不规范，存在着以免费或减免费用为幌子诱骗参保群众住院、虚夸病情、无病乱治、小病大治、滥检查、乱用药等方面的问题。

四、进一步工作计划

（一）持续加大督查力度。颍州区城乡医保中心将组织相关单位精心组织，找准突破口，对关键环节实行重点检查，对发现的问题认真整改、严肃查处，并追踪整改成效，对整改不力敷衍应付流于形式的从严从重处罚。

（二）加大病历评审力度。发挥商业保险经办的优势，加大对医疗机构住院病历的评审力度，联合国元保险公司、阜阳市农合办，对问题突出的医疗机构的住院病历，邀请省市级相关科室医疗专家，组成评审专家组，进行重点评审。

（三）严惩过度医疗行为。对存在过度用药、过度检查、过度治疗等行为的医疗机构做扣费处理。再有类似事件的发生，将根据相关文件、协议，对违规医疗机构进行处罚。

（四）持续推进督查通报工作作为常态化、长效化医保监管机制。针对定点医疗机构的违规情况，城乡医保中心拒不支付或扣除相关补偿费用（违规费用由医院自行承担，各定点医疗机构不得把相关费用转嫁给患者），并及时作出全区通报，城乡医保中心将进一步完善规章制度，加大对制度落实情况和执行力度的监督检查，建立健全领导到位、措施到位、责任到位的长效机制。

（五）大力开展宣传培训。开展针对相关部门和医疗卫生机构人员的政策培训，统一思想认识，形成工作合力。要充分发挥各类媒体作用，以群众需求为出发点做好政策解读，以群众获得感为切入点宣传建设成效，引导群众逐步转变就医观念，凝聚社会共识，共同推进颍州区城乡医保建设，助力打赢脱贫攻坚战。

颍州区城乡居民医保中心

2018年6月16日